INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
Consiste en la administración de hormonas generalmente por vía oral. Tras conseguir uno o dos folículos de más de 18 mm, que se controlan ecográficamente, se provoca la ovulación con otra hormona (hCG). Posteriormente se indican coitos dirigidos o bien inseminación con semen de donante en caso de mujeres sin pareja.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
Consiste en la introducción en la cavidad uterina del semen capacitado, es decir, procesado en el laboratorio para mejorar su calidad y elegir los espermatozoides más móviles y de morfología mejor. Éste semen puede ser de la pareja (inseminación artificial de cónyuge - IAC) o de donante (inseminación artificial de donante - IAD). Para conseguir mayores tasas de gestación se realiza una estimulación ovárica con hormonas y posteriormente se provoca la ovulación. A continuación se realiza la propia inseminación, que es un proceso indoloro que no precisa anestesia. Tras un período de reposo de 10-15 minutos, la mujer puede abandonar la clínica y continuar con su activad habitual, no siendo preciso ningún tipo de reposo adicional.
Para realizar esta técnica de reproducción asistida la mujer debe tener por lo menos una trompa permeable, y si se realiza con semen de la pareja, éste debe cumplir unos requisitos mínimos que el equipo médico valorará tras los estudios pertinentes.
FECUNDACIÓN IN VITRO
La Fecundación in Vitro es un tratamiento que facilita la unión de óvulos (ovocitos) y espermatozoides en el laboratorio, para así obtener embriones y poder introducirlos en el útero para lograr la gestación.
La técnica de Fecundación in Vitro convencional o FIV, consiste en la unión del óvulo y espermatozoide espontáneamente en el laboratorio. Si dicha unión progresa se produce la fecundación, de donde se obtienen los preembriones, que son el grupo de células resultantes de la división progresiva del óvulo desde que es fecundado hasta 14 días más tarde.
Un número limitado de los preembriones obtenidos será transferido al útero para conseguir la gestación (legalmente un máximo de 3). El resto de embriones viables, si los hubiera, serán congelados para ser destinados a los fines legalmente establecidos.
La Fecundación in Vitro comienza habitualmente con la estimulación de los ovarios mediante el uso de fármacos (generalmente administrados por vía subcutánea), cuya acción es similar a la de ciertas hormonas producidas por la mujer. La finalidad de este tratamiento es obtener el desarrollo de varios folículos, en cuyo interior se encuentran los óvulos. Con el fin de evitar la ovulación espontánea se asocian otros medicamentos con acción hormonal administrados por vía subcutánea, intranasal y excepcionalmente intramuscular. El proceso de estimulación ovárica se controla habitualmente con análisis en sangre de los niveles de ciertas hormonas ováricas y/o ecografías vaginales que informan del número y tamaño de los folículos en desarrollo. Si se obtiene el desarrollo adecuado, se administran otros medicamentos hormonales (vía subcutánea) para lograr la maduración final de los óvulos. Los óvulos se extraen mediante punción de los ovarios y aspiración de los folículos, bajo visión ecográfica y por vía vaginal. Esta intervención es realizada habitualmente en régimen ambulatorio y requiere anestesia y observación posterior durante un período variable. Los óvulos (ovocitos) obtenidos se preparan y clasifican en el laboratorio. El número de óvulos que se extraen en la punción, su madurez y calidad no puede predecirse con exactitud.
Una vez obtenidos los óvulos, el laboratorio deberá disponer de los espermatozoides procedentes de la pareja, o de un donante anónimo, en los casos que así proceda. El semen se prepara en el laboratorio con el fin de seleccionar los espermatozoides más adecuados para la fecundación. Si se realiza Fecundación in Vitro (FIV), los óvulos y espermatozoides se cultivan en el laboratorio conjuntamente en condiciones favorables para su unión espontánea (fecundación).
Al día siguiente de la FIV se determina el número de óvulos fecundados y en los días sucesivos de cultivo, generalmente de 2 a 6 días, se valorará el número y la calidad de los preembriones que continúen su desarrollo. Posteriormente se realiza la transferencia.
La transferencia embrionaria consiste en el depósito de los embriones en la cavidad uterina a través de la vagina. Es un procedimiento ambulatorio indoloro que habitualmente no precisa anestesia ni ingreso. Con la finalidad de favorecer la implantación embrionaria se prescribe también un tratamiento hormonal (generalmente por vía vaginal). Por ley el número máximo de preembriones que podemos transferir es de 3 por ciclo. No obstante los pacientes recibirán del equipo biomédico la información necesaria para decidir el número de embriones que se deben transferir (uno, dos o tres), con el fin de obtener el embarazo y evitar en lo posible la gestación múltiple.
Finalmente, en caso de existir preembriones viables sobrantes de un ciclo de Fecundación in Vitro, se preservarán mediante congelación, para su utilización posterior cuando lo deseen los pacientes, siempre que se cumplan los parámetros contemplados por la Ley.
MICROINYECCIÓN DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)
Consiste en la introducción/inyección de un solo espermatozoide dentro del ovocito. Sólo es necesario un espermatozoide vivo para cada ovocito por lo que, a diferencia de la FIV convencional, puede realizarse con muestras de semen de bajísima calidad. Incluso en casos de ausencia total de espermatozoides en el eyaculado, es posible obtener los espermatozoides directamente del epidídimo o del testículo mediante una pequeña intervención practicada al varón, llamada biopsia testicular.
Únicamente pueden ser microinyectados los ovocitos maduros, esto supone únicamente una parte del total de todos los ovocitos recuperados. Las posibilidades de éxito con ICSI son similares a las de la FIV convencional y, para la paciente, el proceso es idéntico al de la FIV convencional, sólo cambia el tratamiento en el laboratorio.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
El Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) es una técnica utilizada como complemento de la Fecundación in Vitro (FIV), cuyo propósito es seleccionar aquellos embriones libres de la alteración estudiada.
Esta técnica evita la gestación de un niño afectado genéticamente (estudio genético o de enfermedades monogénicas) o cromosómicamente (estudio cromosómico o de aneuploidías).
La técnica consiste en extraer una o dos células de cada preembrión cuando éstos tienen 8 células, para estudiarlas en un laboratorio asociado. El resultado genético se tiene en unas horas, y permite seleccionar los embriones no afectos por la enfermedad para ser transferidos al útero. Si quedan embriones sin afectación genética se congelan para su uso posterior si la pareja lo desea.
Es un procedimiento de laboratorio que consiste en la realización de un pequeño agujero en la capa exterior del embrión. La finalidad de este procedimiento es ayudar al embrión a implantarse cuando tiene la zona pelúcida engrosada, etc.
Es un tratamiento indicado para aquellas mujeres que por diferentes motivos no tienen óvulos capaces de dar lugar a un embrión evolutivo y sano. La técnica consiste en un tratamiento de Fecundación in Vitro convencional pero con óvulos de una donante, que se fecundan con el semen de la pareja o de un donante si procede. Posteriormente se transfieren los preembriones al útero de la receptora.
El tratamiento hormonal de la receptora es bastante sencillo, consiste en medicación oral o parches asociado posteriormente a tratamiento vía vaginal, lo que nos permite sincronizar el ciclo de la receptora con el ciclo de la donante de ovocitos.
TRANSFERENCIA DE EMBRIONES CONGELADOS
Este procedimiento se realiza normalmente a aquellas parejas que tras un ciclo de Fecundación in Vitro congelaron embriones sobrantes. Es un procedimiento sencillo, ya que consiste en un tratamiento hormonal oral o con parches y posteriormente óvulos vaginales para la preparación óptima del endometrio (lugar de anidación de los embriones). Tras dicha preparación se procede a la descongelación de los embriones y posteriormente a la transferencia de los embriones evolutivos ( un máximo de 3).
Es una pequeña intervención quirúrgica que se realiza en el varón cuando en su semen no hay espermatozoides (azoospermia) o cuando le resulta imposible eyacular por algún problema neurológico (aneyaculación). Su finalidad es obtener espermatozoides válidos para Fecundación in Vitro, y también diagnosticar la causa del problema. Se realiza bajo anestesia local y es un procedimiento ambulatorio que no requiere ingreso hospitalario.
Prácticamente en el 100% de las azoospermias por obstrucción de la vía seminal (epidídimos, deferentes y conductos eyaculadores) pueden recuperarse espermatozoides directamente del testículo. También en el 100% de pacientes con imposibilidad para la eyaculación. En el caso de las azoospermias secretoras por fallo testicular primario, la tasa de recuperación de espermatozoides es de aproximadamente un 50%.
En aquellos casos de mujeres sin pareja o cuando resulta imposible obtener espermatozoides del varón, se ofrece la posibilidad de utilizar semen de donante bien sea mediante inseminación o mediante Fecundación in Vitro.
El semen de donante se adquiere en un banco de semen siguiendo las leyes vigentes, tal como la no existencia de patología hederitaria, infecciosa o psicológica del donante. Además se garantiza el anonimato de los donantes y la calidad óptima del semen. Para conseguir estos objetivos la selección de donantes se realiza después de un estudio riguroso que incluye:
1.- Visita por un andrólogo: anamnesis familiar y personal para descartar enfermedades hereditarias y exploración física para descartar malformaciones congénitas, infecciones de transmisión sexual, etc.
2.- Análisis de semen: espermiograma, cultivos y FISH en espermatozoides (para descartar aneuploidías).
Análisis de sangre: grupo sanguíneo y factor Rh, hemoglobina fetal (para descartar talasemia) y serologías VIH, hepatitis B, hepatitis C, citomegalovirus, clamydia y sífilis.
3.- Estudio genético: cariotipo y mutaciones del gen de la fibrosis quística (1 de cada 25 personas es portadora). Además, existe la posibilidad de realizar estudios específicos de otras patologías a petición del ginecólogo, cuando la mujer receptora sea portadora sana de alguna enfermedad autosómica recesiva.
A la hora de elegir el semen apropiado para la paciente o pareja se siguen unos parámetros físicos y grupo y Rh parecidos a la receptora o a su pareja. La selección adecuada del semen se asegura dada la disponibilidad de un amplío abanico de donantes de los diferentes grupos sanguíneos. Así se garantiza la máxima coincidencia fenotípica con los pacientes solicitantes de las muestras de semen.
Se realiza cuando se prevee su utilización en el futuro:
- Semen de donantes.
- Semen de varones que fluctúen entre la azoospermia y la oligospermia severa y, por tanto, no pueda asegurarse la recogida de espermatozoides en el momento de la reproducción asistida.
- Sémenes “valiosos”: procedente de pacientes que van a ser sometidos a quimioterapia o radioterapia, a tratamientos teratógenos o a vasectomía, o bien obtenido de procedimientos cruentos como la biopsia de testículo.
- Semen de varones que viajen con frecuencia y que no puedan asegurar su presencia en el momento de la reproducción asistida. El semen congelado se conserva en el laboratorio y está disponible en todo momento para el paciente. Se paga una cuota de mantenimiento anual por la congelación del mismo.
El laboratorio de andrología está especializado en técnicas de lavado y procesamiento de semen y tejido testicular. Está dotado de microscopios y lupas para el análisis de las muestras, una centrifugadora para el procesado y lavado, así como las herramientas necesarias para poder realizar la crioconservación de muestras y mantenerlas en nuestros bancos de semen.
En este departamento se realizan seminogramas, pruebas de recuperación espermática (REM), lavado y procesamiento de muestras para Inseminación Artificial, y la congelación/descongelación de muestras de semen y biopsias testiculares.
En el laboratorio de embriología se realizan las técnicas de reproducción asistida, todas ellas en un ambiente de máxima asepsia. El laboratorio está dotado de una cámara de flujo laminar para manipular muestras sin riesgo de contaminación, un filtro de aire permanente que limpia el aire de posibles agentes infecciosos y volátiles, lupas y microscopios para la observación y manipulación de las muestras, un microscopio invertido para la micromanipulación que permite realizar las técnicas de DGP, ICSI y Hatching, y unas incubadoras para el mantenimiento y desarrollo de los ovocitos y embriones en un ambiente adecuado.
Las técnicas que pueden realizarse en este departamento son la Fecundación in Vitro (FIV), la microinyección de espermatozoides o inyección intracitoplásmica (ICSI), biopsia de blastómera para DGP, Assisted Hatching, cultivo de embriones y congelación/descongelación de semen o embriones.
Es una técnica novedosa desarrollada para la congelación de los ovocitos, que permite a la mujer retrasar su maternidad con garantías.
La vitrificación de ovocitos ofrece grandes beneficios:
- Preservar la fertilidad congelando los óvulos en la etapa más fértil de la mujer pudiendo así retrasar la llegada de un hijo por razones personales o laborales
- Ser madre tras un tratamiento oncológico. La quimioterapia y radioterapia producen en muchas ocasiones, daños irreversibles en los óvulos. Las pacientes que padecen un cáncer pueden vitrificar sus ovocitos antes de someterse a la terapia oncológica, para poder tener un hijo una vez superada la enfermedad. La estimulación ovárica necesaria para la obtención de los ovocitos puede variar en función del tipo de cáncer, y debe realizarse siempre con el consentimiento del oncólogo.
- Ser una alternativa en aquellos casos en los que por convicciones éticas o morales, la pareja no desea que se congelen embriones en un ciclo FIV.
- Acumular ovocitos de varios ciclos de estimulación ovárica con el fin de obtener un número adecuado de embriones y poder elegir los que tienen más posibilidades de implantar en el útero. Este es el caso de pacientes con baja reserva ovárica, y aquellas en las que se va a realizar un diagnóstico genético preimplantacional (DGP).
- Ser una alternativa en el caso del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), disminuyendo la gravedad del mismo.
